نام و نام خانوادگی:   (اختیاری)
  تاریخ تولد:  
(yyyy/mm/dd)  
    ریال  
  اندوخته اولیه :   ریال

  مدت بیمه نامه:  
پوشش عمر  سرمایه فوت به هرعلت: (1 برابرحق بیمه - 0  ریال
پوشش
حادثه
 سرمایه فوت در اثرحادثه: (2
سرمایه نقص عضو دائم ناشی از حادثه: (3 معادل 100%سرمایه فوت
هزینه پزشکی ناشی از حادثه: (4 سقف: 20%سرمایه فوت
 غرامت بستری به علت کما ،ناشی از حادثه: (5  
پوشش
ازکار افتادگی
 معافیت از پرداخت حق بیمه بعلت از کار افتادگی کلی ودائم ناشی از بیماری یا حادثه: (6
مستمری درصورت از کار افتادگی کامل ودائم ناشی از بیماری یا حادثه: (7 آخرین حق بیمه پرداختی
سرمایه اشتغال به علت از کار افتادگی کامل و دائم ناشی از بیماری یا حادثه: (8  
پوشش
امراض خاص
 غرامت امراض خاص: (9
  ضریب افزایش سالانه حق بیمه:    
  ضریب افزایش سالانه سرمایه:
  نحوه پرداخت اقساط:    
  آیا حق بیمه پوشش های اضافی از حق بیمه سالانه فوق کسر گردد؟    
  نحوه دریافت اندوخته انتهای قرارداد :