بیمه شده اصلی   | بیمه شده دوم  
  نام و نام خانوادگی :   (اختیاری) | (اختیاری)
  تاریخ تولد :  
/ / 13
  |
/ / 13
 

    ریال 
  اندوخته اولیه :   ریال
  مدت بیمه نامه :   سال      

پوشش عمر  سرمایه فوت به هرعلت: (1 برابرحق بیمه - 0  ریال | برابرحق بیمه - 0  ریال
پوشش
حادثه
 سرمایه فوت در اثرحادثه: (2   |  
سرمایه نقص عضو دائم ناشی از حادثه: (3 معادل 100%سرمایه فوت | معادل 100%سرمایه فوت
هزینه پزشکی ناشی از حادثه: (4 سقف: 20%سرمایه فوت | سقف: 20%سرمایه فوت
 غرامت بستری به علت کما ،ناشی از حادثه: (5   |  
پوشش
ازکار افتادگی
 معافیت از پرداخت حق بیمه بعلت از کار افتادگی کلی ودائم ناشی از بیماری یا حادثه: (6 | تعلق نمی گیرد  
مستمری درصورت از کار افتادگی کامل ودائم ناشی از بیماری یا حادثه: (7 آخرین حق بیمه پرداختی | تعلق نمی گیرد  
سرمایه اشتغال به علت از کار افتادگی کامل و دائم ناشی از بیماری یا حادثه: (8   |  
پوشش
امراض خاص
 غرامت امراض خاص: (9   |  
  ضریب افزایش سالانه حق بیمه:          
  ضریب افزایش سالانه سرمایه:  
  نحوه پرداخت اقساط:          
  آیا حق بیمه پوشش های اضافی از حق بیمه سالانه فوق کسر گردد؟        
  نحوه دریافت اندوخته انتهای قرارداد :